Sunday, October 4, 2015

Gettin' jiggy wit it ... Stick a Catheter in it? Consider the Peripheral IJ.

Clinical scenario: You are taking care of a patient with a history of IV drug use who presents to the emergency department with a large abscess in her arm requiring drainage under conscious sedation. Nursing is unable to obtain IV access after multiple attempts. You look for an EJ or an ultrasound-guided peripheral IV and find no suitable sites. The patient is likely to be discharged so a central line seems unnecessary. You scope out the patient's neck under ultrasound and see the plump internal jugular (IJ) vein and wonder, why don't I just put an IV in that? 

Clinical Question: Is there any literature to support or refute the use of the peripheral IV in a central vein? 

Literature Review: In patients who are critically ill with difficult IV access, the decision to move forward with intraosseous or central venous access is relatively clear. However, stable patients requiring intravenous access that have no sites amenable to ultrasound guided peripheral IVs or external jugular access and are likely to be discharged present more of a conundrum.
One proposed alternative to placement of central venous access for these patients is the "peripheral IJ", an angiocatheter placed into the internal jugular vein. Anatomically speaking, a "peripheral IJ" is not a central line. Like the external jugular vein, which also drains into the subclavian, the catheter tip is far superior to the cavo-atrial junction and thus does not constitute central access. 

In 2009, a Letter to the Editor published in the Journal of Emergency Medicine described a technique in which the internal jugular was cannulated under ultrasound guidance with a 48 mm -peripheral angio catheter. The technique described involved the following steps: 

1. Place the patient in trendelenberg
2. Prep the neck with chlorhexadine as you would for a central line
3. Use a linear ultrasound probe covered in a sterile probe cover and sterile gel to identify the internal jugular vein
4. Cannulate the vein and advance catheter over needle
5. Flush & Dress with bio-occlusive dressing
No sterile drapes were used. 

In the report, the technique (anecdotally) had been safely performed many times, but presented no supporting data. 

Following this initial letter, two subsequent case series have been published supporting the peripheral-IJ as a reasonable alternative for temporary venous access. The first case series of 9 patients placed them in patients with unobtainable IV access [2]. 64 mm angiocatheters were used to cannulate the IJ under ultrasound guidance using the above-described technique. All catheters were labeled for removal within 72 hrs. All patients were followed up via chart review one year later. Two of 9 catheters failed due to kinking within the first 48 hrs. There were no apparent adverse outcomes in any patient including deep vein thrombosis, bacteremia, endocarditis or pneumothorax. A second group conducted a prospective case series in which 9 patients underwent placement of a ‘‘peripheral IJ” (PIJ), when other access could not be obtained and the patient did not initially require a central line [3]. The authors attempted follow-up with all patients within a week. On follow-up, the seven patients who were successfully contacted denied any fevers, chills, swelling or pain at the site of catheter entry. One likely reason for the decrease in complication rate is that the placement of a "peripheral IJ" does not require dilation of the vessel.

Take Home: In the patient with a need for short-term intravenous access and in whom ultrasound peripheral IVs or external jugular access cannot be obtained, consider placement of a peripheral-IJ. This procedure should be completed under sterile precautions above that used for standard ultrasound guided IV. Larger studies are needed to verify the safety of this technique on a broader scale. If you’re patient is morbidly obese (a common theme for difficult IV access) keep in mind that an even longer IV catheter may be required to keep it safely intravenous after placement.


Submitted by Daniel Kolinsky, PGY-3

Edited by Maia Dorsett (@maiadorsett), PGY-4
Faculty Reviewed by Evan Schwarz 

References
1. Moayedi S. Ultrasound-guided venous access with a single lumen catheter into the internal jugular vein. J Emerg Med 2009;37:419.

2. Zwank, M. D. (2012). Ultrasound-guided catheter-over-needle internal jugular vein catheterization. The American journal of emergency medicine, 30(2), 372-373.
3. Teismann, N. A., Knight, R. S., Rehrer, M., Shah, S., Nagdev, A., & Stone, M. (2013). The ultrasound-guided “peripheral IJ”: internal jugular vein catheterization using a standard intravenous catheter. The Journal of emergency medicine, 44(1), 150-154.

4 comments:

  1. Hello Everyone,
    Positive pressure ventilation is a radical departure from the physiology of breathing spontaneously. positive pressure ventilation in which breaths are augmented by air at a fixed rate and amount of pressure.

    ReplyDelete


  2. Your blog is very useful for me.I really like you post.Thanks for sharing.
    Please click this post,if you wanna join casino online. Thank you.

    goldenslot casino
    บาคาร่าออนไลน์
    gclub casino


    ReplyDelete
  3. เล่นเกมสล็อต Pussy888 อย่างไรให้สนุกสนาน ด้วยทริคดีๆไม่สมควรพลาด
    การเล่นเกมสล็อตอย่างที่คนไม่ใช่น้อยเข้าใจดีว่าเป็นเกมที่เล่นง่าย มีเงินรางวัลเยอะแยะ และเป็นเกมเดียวซึ่งสามารถสร้างรายได้ให้กับนักพนันอย่างดีเยี่ยม ซึ่งนั้นก็อาจทำให้นักพนันเข้ามาทำกาพนันหลายครั้งเรื่อยอาจจะก่อให้ควรมีเบื่อไปบ้าง เพราะว่าถ้าหันไปพนันเกมอื่นก็น่าจะเอาชนะยาก เพราะฉะนั้นพวกเราก็เลยได้สะสมแนวทางการเล่นเกมสล็อต Pussy888 อย่างไรให้นักพนันรู้สึกบันเทิงใจ ด้วยทริคดีๆมากมายฝากกันจะเป็นเยี่ยงไรบ้างไปติดตามมองกันได้เลย

    ทริคดีๆเล่นสล็อต Pussy888 อย่างไรให้สนุกสนาน
    การเล่นเกมสล็อต Pussy888 เมื่อกระทำเล่นทุกเมื่อเชื่อวันก็บางครั้งอาจจะควรจะมีเบื่อกันไปบ้าง ด้วยเหตุผลดังกล่าวจำเป็นที่จะต้องสร้างความสนุกสนานร่าเริง แล้วก็สีสันเข้ามาช่วยดังนี้
    เลือกเกมสล็อตที่มีความแปลกใหม่ หรือเปล่าเคยเล่นทดลองกระทำการเล่นมองบางครั้งอาจจะเป็นอะไรที่ท้าเยอะขึ้น
    ทดลองพนันเล่นแข่งขันกับสหาย เนื่องด้วยการประลองความสามารถแข่งขันกับเพื่อนพ้องบางทีก็อาจจะช่วยสร้างสีสัน แล้วก็ความสนุกสนานร่าเริงมากขึ้นไปอีกก็ได้ การเล่นกับเพื่อนพ้องอย่างต่ำก็ได้ลุ้นดีขึ้นกว่าเดิมพันผู้เดียวบางครั้งก็อาจจะเหงาหงอย
    เล่นไปรับประทานของหวานไป มีเครื่องดื่มพร้อม อาจก่อให้การเล่นเกมเกิดเรื่องที่ฟินๆเพิ่มมากขึ้นแน่ๆ
    แปลงสถานที่นั่งเล่นเกมมอง การเปลี่ยนสถานที่ก็นับว่าเป็นต้นสายปลายเหตุที่ทำให้ภาวะจิตใจพวกเรามองแฮปปี้มากขึ้น และก็ถ้าเปลี่ยนแปลงสถานที่นั่งพักผ่อนต้องการท่องเที่ยวสมุทรก็อาจส่งผลให้คุณนั้นแฮปปี้ขึ้น
    วางเดิมพันกับเพื่อนพ้องด้วย ถือได้ว่าเป็นการพนันที่กำลังจะได้รับเงินรางวัลถึงสองต่อเลย ถ้ากระทำการพนันชนะ เนื่องจากว่าจะได้รับอีกทั้งในเกม แล้วก็เงินที่วางเดิมพันกับเพื่อนพ้อง
    เลกเปลี่ยนแปลงความคิด หรือสูตรสำหรับในการพนันกับผู้ที่คอเดียวกัน จะก่อให้นักพนันได้เรื่องทราบใหม่ๆและก็สูตรการเล่นใหม่มาใช้ในลัษณะของการทดลองดูว่าสูตรนั้นจะสามารถเอาชนะการพนันได้จริงไหม
    เปลี่ยนรูปแบบการเล่นบ้าง อย่างต้นแบบการเล่นที่เคยเล่นนั้นบางทีอาจจะแบบอย่างปกติ ทดลองกลายเป็นแบบอย่าง 3 D มองเพื่อบางครั้งก็อาจจะช่วยทำให้คุณนั้นตื่นเต้น และก็เหมือนเข้าไปมองในเกม

    สรุป คืออะไรบ้างกับ ทริคดีๆเล่นเกมสล็อตออนไลน์Pussy888 อย่างไรให้บันเทิงใจ ซึ่งพวกเราได้เก็บรวบรวม ทริคดีๆกลุ่มนี้มาชี้แนะเพื่อนักพนันนั้นมีความเพลิดเพลิน แล้วก็ตื่นเต้นกับการพนันสล็อตอยู่เสมอเวลา รวมทั้งเมื่อเป็นแบบนี้แล้วหลังจากนั้นก็จะก่อให้คุณนั้นอย่างกระทำพนัน กับสร้างรายได้ ได้ทั้งวันเลยล่ะ ทราบอย่างงี้แล้วไม่สมควรพลาดจำต้องทดลองตรงนี้แห่งเดียวของโลก

    ReplyDelete
  4. พีจี เกมสล็อต pg slot ธีมอาหาร น่าเล่น ให้ได้รู้จักกันได้เงินจริง 100% เล่นง่าย ได้เงินไว ต้องที่เว็บเราเท่านั้น ฝากถอนไม่มีขั้นต่ำ PG-SLOT.GAME สล็อตเว็บอันดับ 1 สมัครสมาชิกรับโบนัสทันที!

    ReplyDelete